Кардиопсихиатрия

Психокардиология представляет собой отдельное направление в рамках современной психосоматической медицины, посвященное психиатрическим аспектам кардиологии. Один из основных предметов изучения клинической психокардиологии — психосоматические расстройства, формирующиеся в результате разнообразных коморбидных взаимодействий симптомокомплексов психической и соматической сферы. Психосоматические расстройства образуют большую группу самостоятельных видов патологии (соматизированные психические расстройства, психогенно провоцированная психическая и соматическая патология и др.). Вследствие такого полиморфизма психосоматические расстройства распределяются по разным диагностическим рубрикам современных классификаций психических заболеваний. В соответствующие рубрики МКБ X входят: Органические, включая симптоматические, психические расстройства (рубрики F04 — F07); Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (рубрики F44,4 — F44,7, соответствующие психогениям, и F45 — соматоформные расстройства); Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (рубрики F50 — F53). Структура психосоматических соотношений, наблюдающихся в кардиологии, может быть представлена в виде континуума, на одном из полюсов которого находятся расстройства, обусловленные преимущественно психической патологией, а на другом — соматической (сердечно-сосудистой). С позиции нозологии в пределах этого континуума можно выделить 4 отдельные клинически дифференцированные группы заболеваний: органные неврозы (кардионевроз и другие соматоформные психические расстройства); нозогении (психогении, возникающие в связи с семантикой соматического диагноза); психосоматические заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь и т.д.) в традиционном их понимании; симптоматические психозы (соматогении — экзогенные реакции, возникающие вследствие воздействия соматической вредности на психическую сферу). Кардионевроз (кардиофобия, синдром Да Коста, псевдостенокардия, вегетативная соматоформная дисфункция сердечно-сосудистой системы по МКБ Х) является одним из наиболее распространенных психосоматических расстройств. По данным нашего собственного эпидемиологического исследования, органный невроз встречается у 4,7% пациентов общемедицинской сети, при этом в амбулаторной практике — у 15,6% больных, в многопрофильном стационаре — у 2%. Чаще всего (в 66% случаев) кардионевроз развивается у женщин. Топическая проекция функциональных расстройств при кардионеврозе (как и при других органных неврозах) имеет первостепенное значение, так как отражает не только специфику психосоматических расстройств, но и свойственные последним закономерности коморбидных соотношений с психической и соматической патологией, динамики и клинического прогноза. Симптомы кардионевроза (функциональные расстройства) выступают как результат взаимодействия психической и соматической патологии и, с одной стороны, маскируют, оттесняют на уровень факультативных симптомов психопатологические расстройства, а с другой — дублируют (в виде клише) симптомокомплексы соматического заболевания. В преморбиде больных с кардионеврозом выявляются расстройства личности истерического, ананкастного и шизоидного круга. При этом в качестве общей для большинства пациентов патохарактерологической характеристики, непосредственно связанной с формированием кардионевроза, следует выделить так называемую соматопатическую конституцию (повышенная утомляемость с явлениями гиперестетической слабости как при эмоциональных, так и при физических нагрузках, с кратковременными нарушениями засыпания, обострением аномальных телесных ощущений). Симптомокомплекс кардионевроза включает в себя аномальные ощущения (тяжесть, давление) и боли в области сердца (кардиалгии) в сочетании с чувством усиленного сердцебиения, лабильностью сердечного ритма (склонность к тахикардии, экстрасистолии) и АД (чаще — с тенденцией к транзиторному повышению), а также с сопутствующими признаками вегетативной дисфункции (локальная потливость, мраморность или похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм). Первые признаки кардионевроза формируются относительно рано, преимущественно в юношеском и раннем взрослом возрасте, в среднем — в 21 год. Манифестация кардионевроза может быть связана с различными психотравмирующими воздействиями (утрата или тяжелая болезнь близкого, профессиональные или материальные проблемы и пр.) или происходит спонтанно. В ряду психических нарушений у пациентов с кардионеврозом преобладают (в 65,2% наблюдений) симптомы тревоги, формирующиеся преимущественно в рамках панического расстройства, реже (в 17% случаев) — эндогенных или дистимических депрессий. В спектре сопутствующей соматической патологии у больных преобладают нарушения в сфере сердечно-сосудистой системы. Примерно у 1/3 пациентов выявляются признаки врожденных субклинических морфологических аномалий сердца (пролапс митрального клапана); еще у 1/3 больных начало и последующие обострения кардионевроза связаны с актуальной соматической патологией — ишемической болезнью сердца — ИБС (преимущественно стенокардия легких функциональных классов), гипертонической болезнью, синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта с наджелудочковыми пароксизмальными тахикардиями и др. Течение кардионевроза, как правило, имеет фазный (ремиттирующий) характер. Функциональные сердечно-сосудистые нарушения развиваются обычно в структуре развернутых панических приступов с витальным страхом смерти и быстрым присоединением ипохондрических фобий (кардио-, танатофобии). Активный период, а также последующие обострения отличаются сравнительно большой длительностью — от 2 до 9 мес (в среднем — до 4 мес). В промежутках между паническими атаками отмечается повышенный уровень тревоги с опасениями по поводу повторного панического приступа (тревога ожидания). Более чем у 2/3 больных панические атаки осложняются избегающим поведением — явлениями агорафобии (избегание ситуаций, связанных в сознании пациента с опасностью развития приступа тревоги). Последние, хотя и не достигают тяжелой степени, могут оказывать заметное неблагоприятное влияние на социальную адаптацию. Выраженность избегающего поведения, как правило, зависит от интенсивности и частоты панических приступов. Реже (в 13% случаев) наблюдается утяжеление клинической картины тревожно-депрессивными состояниями. Завершение активного периода и обострений сопровождается полной редукцией как тревожно-фобических и аффективных расстройств, так и симптомов кардионевроза. Частота выявления нозогений (28,2%) превышает таковую для всех остальных психических расстройств, наблюдающихся в соматическом стационаре (15,1%). При клинической характеристике нозогений необходимо учитывать особенности внутренней картины болезни (гипернозогнозия, определяющаяся высокой значимостью соматического страдания, убежденностью в невозможности самостоятельного совладания с симптомами заболевания; гипонозогнозия, проявляющаяся тенденцией к недооценке значимости соматического страдания, убежденностью в возможности самостоятельно справиться с ним), синдрома (тревожно-фобический, ипохондрическая депрессия и т.д.) и его регистра (невротический, аффективный, сверхценный, бредовой). Невротические гипернозогнозические реакции представлены тревожно-фобическим синдромом. На первый план выступают тревожные опасения по поводу исхода соматического заболевания, побочных эффектов терапии, возможности социальной реабилитации. Клиническая картина дополняется ипохондрическими фобиями, фабула которых всегда связана с наиболее тяжелыми проявлениями актуального соматического заболевания (у больных ИБС — страх повторного инфаркта миокарда, при артериальной гипертензии — опасение инсульта и т.д.). Рассматриваемые реакции нередко формируются в связи с ситуационными факторами, включая ожидание предстоящей операции на сердце (в том числе неопределенность при переносе сроков операции) и окружающую обстановку (условия пребывания в больнице, результаты лечения других пациентов в палате и отделении). При этом такая предоперационная нозогенная реакция формируется по типу невроза ожидания. На первый план в ее клинической картине выступают тревожные опасения, направленные в будущее (тревога вперед); они касаются неблагоприятного или даже летального исхода операции, беспомощности, неконтролируемого и антисоциального поведения во время и после наркоза, недееспособности и профессиональной непригодности в отдаленном будущем. Выявляется выраженная ипохондрическая фиксация на актуальном состоянии сердечно-сосудистой системы (частота и регулярность сердечного ритма, АД), сопровождающаяся кардионевротическими расстройствами. Невротические гипонозогнозические реакции представлены синдромом прекрасного равнодушия (диссоциация между проявлениями латентной соматизированной тревоги — тахикардия, дрожь, потливость — и демонстративно-пренебрежительным отношением к лечению, прогнозу и исходу заболевания). На первом плане — нарочитое отрицание беспокойства по поводу проявлений соматического страдания (стенокардия, подъем АД), симптомы которого вытесняются и преподносятся как несущественные. Однако за наигранной легкостью обнаруживается страх, связанный с нарушениями в деятельности организма. Особую актуальность приобретает рассматриваемая реакция в предоперационном периоде у кардиологических больных. Преобладают бравада, утрированное безразличие, сверхоптимизм в оценке исхода операции и собственных перспектив. В круг демонстративного поведения иногда включаются курение сигарет, злоупотребление алкоголем, игнорирование врачебных назначений и палатного режима. Один из вариантов рассматриваемой реакции — особая группа диссоциативных расстройств, представляющих собой смещение воображаемого в сферу реальности. Сдвиг сознания, представленный феноменом принятия желаемого за действительное, реализуется формированием истерокататимных комплексов по типу объекта экстатической привязанности, в роли которого обычно выступает оперирующий хирург. Подобные комплексы реализуются чрезмерным преувеличением роли и возможностей врача. В категоричной форме выражается убежденность в курации самым лучшим, уникальным кардиохирургом, что пациент аргументирует подробными рассказами о благополучных и чудодейственных оперативных вмешательствах у других больных при явном игнорировании того факта, что в действительности процент осложнений и неблагоприятных исходов остается на уровне стандартов современной кардиохирургии. Часто пациенты утверждают наличие особой эмоциональной связи с лечащим врачом, указывая на значительное улучшение соматического состояния при общении с ним или даже незамедлительно после его появления в палате (признаки магического мышления). Аффективные гипернозогнозические реакции представлены синдромом тревожной или ипохондрической депрессии, проявляющимся прежде всего гипотимией с подавленностью, тревогой, обостренным самонаблюдением, тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. Депрессия характеризуется тесно связанным с актуальным соматическим состоянием чувством безнадежности, беспомощности перед лицом заболевания. Доминируют мрачные представления о неизлечимости болезни, бесперспективности лечения, необратимости нарушений деятельности внутренних органов, неминуемой утрате трудоспособности. Чувство безнадежности сочетается с алгиями, другими патологическими телесными сенсациями, конверсионными расстройствами. Аффективные гипонозогнозические реакции представлены синдромом эйфорической псевдодеменции. Повышенный аффект характеризуется преобладанием благодушия, неадекватно оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни. Психопатические гипернозогнозические реакции сопровождаются формированием определяющих содержание нозогенного синдрома сверхценных идей — преодоления недуга, восстановления соматического и социального статуса, ликвидации причин заболевания. Больные считают себя способными усилием воли переломить ход событий путем наращивания нагрузок, физических упражнений, производимых подчас вопреки медицинским рекомендациям, положительно повлиять на течение и исход заболевания (синдром ипохондрии здоровья). В других случаях преобладают сверхценные идеи предотвращения экзацербации соматического заболевания. Опасаясь обострения болезни, пациенты стремятся к установлению щадящего режима с особым распорядком дня, диетой, специальными (облегчающими функционирование больного органа) позами (синдром ригидной ипохондрии). Одна из особенностей рассматриваемых реакций — их затяжной характер. Нередко (особенно у больных, перенесших операции на сердце) они приобретают ипохондрическое развитие. В качестве ведущего психопатологического признака в отдаленном послеоперационном периоде выступают явления невротической и сверхценной ипохондрии. При этом явления невротической ипохондрии реализуются полиморфными соматизированными расстройствами, сопряженными с утрированной ипохондрической рефлексией и тревожными опасениями за состояние здоровья. В ряду соматизированных расстройств наряду с симптомами кардионевроза (см. выше) выявляются отдельные алгии и функциональные нарушения иной анатомической проекции. В качестве факторов, провоцирующих усиление кардиалгии и функциональных симптомов, выступают как физические, так и эмоциональные нагрузки. Отмечается склонность к преувеличению опасности фиксируемых признаков телесного неблагополучия. Несмотря на то что обострения кардионевротической симптоматики не сопровождаются отрицательной динамикой объективных показателей кардиологического статуса, любые изменения в самочувствии воспринимаются как угроза потенциального усугубления ИБС с формированием стойких тревожных опасений по поводу прогрессирования болезни сердца, развитием кардиофобии и танатофобии. Наряду с пунктуальным соблюдением всех врачебных рекомендаций выявляется свойственная ригидной ипохондрии отчетливая тенденция к щадящему образу жизни: создание охранительного режима с чрезмерным и неадекватным по отношению к врачебным рекомендациям ограничением профессиональных и бытовых нагрузок, категорическим отказом от предлагаемого врачом постепенного увеличения нагрузок в рамках программы реабилитации. При этом любые изменения в сложившемся стереотипе активности, схеме терапии, диете сопровождаются отчетливым обострением ипохондрических опасений, кардиофобии и связанных с тревогой функциональных нарушений в деятельности сердечно-сосудистой системы (кардиалгии, изменения силы и ритма сердечных сокращений, колебания АД). Нередки обращения с настойчивыми просьбами о направлении на реабилитационные курсы в различные медицинские учреждения. В дальнейшем, кроме стойкого персистирования ипохондрических расстройств, наблюдается нарастание признаков личностного расстройства — заострение преморбидных свойств личности (тревожной мнительности, эгоцентризма, ригидности, эмоциональной лабильности) и их расширение с присоединением истероформных черт в поведении (капризность, стремление привлечь к себе внимание). Наряду с представленными гипертипическими характеристиками ипохондрического развития можно выделить подгруппу пациентов с максимальной выраженностью личностной патологии — больные с развитием по типу второй жизни. Нормализация показателей деятельности сердечно-сосудистой системы в результате послеоперационной реабилитации сопровождается у них парадоксальной патологической реакцией с надломом жизненного стереотипа — полным отказом от прежнего образа жизни, изменением приоритетов и системы ценностей. Пациенты меняют профессию, иногда даже место жительства, из активных, деятельных, деловых людей превращаются в затворников, придерживающихся строго регламентируемого и размеренного жизненного уклада. Резко сужается круг интересов, общение ограничивается членами семьи. В сознании формируется устойчивое представление о собственной ущербности в связи с фактом сердечного заболевания и перспективой неминуемой катастрофы, причем в отличие от собственно ипохондрического развития в рассматриваемых случаях понятие ущербности не ограничивается телесной сферой, а распространяется практически на все формы активности, включая межличностные, профессиональные возможности. Стойкое осознание собственной измененности формулируется больными как резкое ограничение возможностей, что требует радикального пересмотра жизненного уклада, свойственного пациентам до инфаркта миокарда или аортокоронарного шунтирования. У больных выявляется определенное видоизменение преморбидных свойств личности. Формирование витального страха смерти, повторной сердечной катастрофы сопровождается резким сдвигом в пределах личностных доминант (тревожных акцентуаций) со смещением в сторону ананкастного полюса (нарастание тревожности, ригидности); характерна тотальная неуверенность, касающаяся как физической, так и психической активности. Решение любых проблем, включая банальные бытовые, подбор дозы препаратов, физические нагрузки, сопровождаются сомнениями в правильности решения или адекватности физического напряжения ресурсам сердечно-сосудистой деятельности. Сутяжные реакции связаны с двумя видами мотивационных установок — рентными и эквитными (идея восстановления справедливости). Рентные реакции определяются притязаниями материального характера: требованиями оформить инвалидность, позволяющую облегчить условия труда, или, что чаще, вовсе прекратить трудовую деятельность, домогательствами по поводу выплаты пособий, пенсии и т.д. Фабула сверхценных идей при эквитном варианте сутяжных реакций связана с представлениями о необходимости выявления ущерба, причиненного больному действиями медицинского персонала. Среди наиболее типичных обвинений — утверждения, что состояние интерпретируется неправильно и бездумно подгоняется под наиболее распространенную патологию, данные анализов ошибочны, лечение не соответствует состоянию и подменяется неквалифицированными учебными экспериментами. Психопатические гипонозогнозические реакции представлены синдромом патологического отрицания болезни. Характерна тенденция к минимизации тех аспектов заболевания, которые имеют наиболее угрожающий смысл. Исключаются возможность летального исхода (пациент знает, что летальный исход возможен, но убежден, что благодаря чуду, волшебному исцелению это его не коснется), тяжелые нарушения деятельности внутренних органов. При этом охотно эксплуатируется тема здоровья. Пациенты, месяцами прикованные к постели, утверждают, что в ближайшее время встанут на ноги, займутся спортом, начнут новую жизнь. Возможно формирование дезадаптивного поведения, препятствующего своевременной неотложной медицинской помощи, проведению необходимых лечебных процедур. Наиболее спорной с точки зрения интерпретации соотношений расстройств психической и соматической сферы представляется категория психосоматических заболеваний, занимающих центральное поле в представленном выше континууме. Большинство психологически (в том числе — психоаналитических) ориентированных концепций отражают психоцентрическое направление — постулируют психогенез как линейную модель формирования психосоматических болезней. Вместе с тем в ряде клинических исследований выдвигается альтернативная приведенной выше точка зрения: в качестве первичной в генезе психосоматических расстройств рассматривается соматическая патология. Полученные нами данные позволяют проанализировать проблему психосоматических болезней на модели ИБС. Отнесение ИБС в целом как нозологической единицы к группе психосоматических заболеваний не соответствует клинической реальности. У многих больных ИБС развитие кардиальной патологии не обнаруживает связи с психогенными воздействиями, а протекает по классическим механизмам стенозирующего атеросклероза, когда клинические проявления болезни — от стабильной стенокардии больших напряжений, до инфаркта миокарда и внезапной смерти — обусловлены ишемией миокарда вследствие физических усилий, тахикардии, высокого АД и других обстоятельств, увеличивающих потребность сердечной мышцы в кислороде. И так вплоть до коронарной окклюзии с инфарктом миокарда, возникающим, как правило, вследствие тромбоза в области поврежденной атеросклеротической бляшки. Вместе с тем нами (в сотрудничестве со специалистами клиники ИБС, руководитель — профессор А.Сыркин, ММА им. И.М.Сеченова) выделен особый вариант ИБС, ряд клинических параметров которого свидетельствует о принадлежности к кругу психосоматических расстройств. Облигатным для манифестации или экзацербации психосоматического варианта ИБС является наличие не только соматического (протяженного во времени атеросклеротического поражения коронарных артерий), но и психического предрасположения (на уровне расстройств личности с явлениями реактивной лабильности, реализующейся под воздействием психической травмы). С учетом гетерогенных по своей природе типов уязвимости пораженных атеросклерозом коронарных сосудов к воздействию патологического аффекта выделено 2 варианта уязвимости. При 1-м варианте уязвимости симптомокомплексы ИБС характеризуются стабильным течением (стенокардия высоких напряжений, эпизодов нестабильной стенокардии и т.д.). Сердечно-сосудистая система обнаруживает избирательную чувствительность к воздействию строго определенных, обладающих высокой личностной значимостью отрицательных эмоций (служебные конфликты, семейные неурядицы и др.), которые сопровождаются вспышками патологического аффекта (раздражительность, взрывы гнева — разговор на повышенных тонах, сжимание кулаков, стискивание зубов, потеря контроля над своими поступками) в рамках параноических или эксплозивных реакций. При 2-м варианте уязвимости симптомокомплексы ИБС отличаются выраженностью клинических проявлений (стенокардия напряжения с прогрессирующим снижением толерантности к нагрузкам), причем сердечно-сосудистая система обнаруживает универсальную подверженность отрицательным эмоциям различной психопатологической структуры. Их общим свойством является быстрая, по типу кратковременных эмоциональных вспышек, манифестация нестойких, лабильных, драматических внешних проявлений (протекает со слезами, конверсионными расстройствами и т.д.). Очевидно, что представленные данные не могут быть интерпретированы в плане психогенеза кардиальной патологии. Основная отличительная особенность ИБС, отнесенной к рассматриваемому варианту, — реализация соматической патологии (манифестация, экзацербация) как на ранних стадиях ее развития (латентный этап), так и в пределах уже сформировавшегося клинического синдрома при посредстве психического (психогенного) воздействия. Соматогенные психические расстройства в психокардиологии представлены преимущественно соматогенными депрессиями и психозами (делирий), развивающимися, как правило, после операций на сердце (реже, в основном соматогенные депрессии, — после инфаркта миокарда и на фоне тяжелой сердечной недостаточности). На первый план в картине соматогенной депрессии выступают тяжелые астенические проявления — общая слабость, непереносимость нагрузок. Признаками, характерными именно для предоперационных соматогенных депрессий, являются повышенная сонливость в дневное время с явлениями ранней инсомнии, а также когнитивные нарушения со снижением памяти на события прошлого, ограниченной возможностью к пониманию происходящего вокруг, запоминанию новой информации, нарушениями концентрации внимания. Среди особенностей собственно гипотимических нарушений при послеоперационных соматогенных депрессиях следует выделить признаки тревожно-дисфорического аффекта, а среди других депрессивных симптомов — подавленность, апатию, плаксивость. Кроме того, для соматогенных депрессий типичны сопряженность тяжести аффективных нарушений с соматическим состоянием пациента — ухудшение физического статуса сопровождается усугублением признаков гипотимии — и значительная редукция депрессивных симптомов по мере нормализации функций внутренних органов при подборе адекватной терапии. Послеоперационные психозы при вмешательствах на сердце представлены преимущественно соматогенными психозами в форме делирия. Их распространенность — примерно 20%. Общей характеристикой послеоперационных делириев является кратковременность: от нескольких часов до 2—3 сут. Характерна флуктуация глубины нарушения сознания и галлюцинаторно-бредовой симптоматики в течение суток. В первой половине дня наблюдается состояние оглушения с явлениями психомоторной заторможенности, неполной ориентировкой в месте и времени. К вечеру и в первой половине ночи, по мере усугубления помрачения сознания, нарастает психопатологическая симптоматика с вербальными и зрительными галлюцинациями, сопряженными с психомоторным возбуждением. Редукция психопатологических нарушений и восстановление нормального уровня сознания происходят параллельно улучшению соматического статуса. После завершения психоза, как правило, отмечается полная амнезия, распространяющаяся как на реальные события, так и на психопатологические нарушения в период психоза. По выходе из острого симптоматического психоза наблюдаются явления астении, эмоционально-гиперестетической слабости разной выраженности. Повышенная утомляемость, быстрая истощаемость при физических и умственных нагрузках сочетаются с раздражительностью, капризностью, обидчивостью. Настроение крайне неустойчиво, со склонностью к подавленности. Специализированная помощь при психосоматических расстройствах в психокардиологии предусматривает широкий круг лечебных и профилактических мероприятий, требующих комплексного подхода. Лечение (особенно в выраженных случаях) проводится не только кардиологом, но и нередко требует участия психиатра и психотерапевта. Основное место в арсенале методов лечебного воздействия принадлежит медикаментозной терапии, которая может проводиться как отдельно, так и в комбинации с психотерапией. Психофармакотерапия психосоматических расстройств в кардиологии, учитывая их многообразие и наличие коморбидной сердечно-сосудистой и другой патологии внутренних органов, строго индивидуальна. Необходимо использовать медикаменты, в наибольшей мере соответствующие требованиям, предъявляемым к лекарственным средствам, применяющимся в кардиологии (минимальная выраженность нежелательных нейротропных и кардиотропных эффектов, ограниченность поведенческой токсичности, низкая вероятность нежелательных взаимодействий с кардиотропными и другим соматотропными препаратами; безопасность при передозировке; простота использования). Из психотропных средств чаще используются производные бензодиазепина (диазепам — реланиум, лоразепам, алпразолам — ксанакс и др.), тимоаналептики (миртазапин — ремерон, тианептин — коаксил, флуоксетин — прозак и др.), антипсихотики (сульпирид — эглонил, хлорпротиксен — труксал и др.), а также препараты других классов. Психосоматические концепции в кардиологии не только привлекают все большее внимание исследователей, но и находят практическое применение, связаны с рядом организационных мероприятий. Речь в первую очередь идет о создании моделей оптимизации специализированной (психиатрической) помощи больным с сердечно-сосудистой патологией. Первостепенное значение приобретают организация соответствующей современным требованиям консультативной психиатрической помощи, подготовка кадров психиатров, специализирующихся в области психосоматики, а также разработка образовательных программ по клинической психиатрии и психофармакологической терапии для кардиологов, кардиохирургов и других специалистов. Источник: Русский врач