Психокардиологияккиликккардиопсихиатрия ?
Новости
Доктора Лиса
Другие новости |
Антидепрессанты в кардиологии
А.А.Александров
Значение заболеваний сердечно-сосудистой системы и расстройств настроения для здоровья и жизни людей, а также здравоохранения и общества в целом трудно переоценить. Именно сердечно-сосудистая патология является основной причиной смертности населения республики (более 35%), а 50-60% совершаемых самоубийств связаны с депрессией. В связи с принятием Программы демографической безопасности страны и Программы предупреждения суицидов особое внимание получили подходы, направленные на снижение преждевременной смертности населения, прежде всего, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями и суицидами.
В современной медицине именно сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и депрессии являются расстройства, оказывающими наибольшее влияние на здоровье и жизнь населения. Согласно оценкам "бремени болезней", рассчитанных ВОЗ и Всемирным Банком на основании критериев DALY - сокращения продолжительности работоспособной, социально полноценной жизни, наиболее неблагоприятной динамикой отличаются депрессия, ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные болезни. К 2020 году бремя этих заболеваний возрастет, причем ишемическая болезнь сердца станет ведущей причиной сокращения полноценной жизни человека, депрессия окажется на втором месте, а цереброваскулярные болезни - на четвертом [19].
Уменьшение негативного влияния факторов риска патологии сердечно-сосудистой системы (ССС) (курение, низкая физическая активность, повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестерина, сахарный диабет, избыточный вес, стресс и его результат – депрессия) является важнейшей частью мероприятий по уменьшению смертности от ССЗ. Сочетание депрессий и сердечно-сосудистых заболеваний - хорошо известный в клинической практике и неоднократно подтверждавшийся специальными исследованиями факт. Согласно современным данным, такие расстройства как депрессия и тревога, часто встречаются у пациентов с патологией ССС (от 20 до 70% пациентов): у 17-27% пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), проходящих процедуру коронарной ангиографии, выявляются депрессии [22], а у больных после инфаркта миокарда (ИМ) депрессии обнаруживаются в 16-45% случаев [16, 28]. Коморбидность депрессии и артериальной гипертензии (АГ) составляет 30% [28]. Известно, что депрессия является таким же важным фактором риска ССЗ и их осложнений, в т.ч. и смертности, как и курение, гипертензия, ожирение и гиперхолестеринемия [1, 3, 9]. Риск ИБС в 3 раза выше у лиц в возрасте 25-39 лет с депрессией, а смертность при депрессии выше в 2-3 раза.
Под депрессией понимают психическое расстройство, характеризующееся сниженным в течение двух недель настроением (подавленность, печаль, тоска); ангедонией - снижением интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для человека; отсутствием прежней активности и энергичности, сил и побуждений, что ведет к повышению утомляемости. Другими симптомами депрессии являются снижение уверенности с негативной, пессимистической оценкой самого себя, своего настоящего и будущего; беспричинное самоосуждение или чрезмерное чувство вины; повторяющиеся мысли о смерти или суициде; уменьшение способностей мышления – нарушение концентрации, нерешительность; ажитация (двигательное беспокойство, тревога) или заторможенность (речь тихая, движения замедленны); любая бессонница; понижение аппетита и веса тела. Также могут наблюдаться вегетативные нарушения в виде симпатикотонии – тяжесть, сжатие или тупые боли в области сердца («предсердная тоска»), сухость во рту, запоры, сухость кожи, тахикардия, колебания давления. Кроме того, более половины больных депрессией не осознают наличие снижения настроения и предъявляют только соматические жалобы - чаще боли или тяжесть в груди, в области сердца и т.д., причем механизм развития боли (дефицит серотонина) связан с патогенезом депрессией. Для диагностики депрессии может применяться Шкала депрессии Бека (Beck A., 1961), с которой пациент сам оценит свое состояние. Она требует 5-10 мин., очень проста в заполнении, содержит 21 пункт: от 0 до 3 баллов по каждому. При результате менее 10 баллов выявляется ремиссия, 14-19 – легкая депрессия, 20-28 – средней тяжести, 29-63 – тяжелая; тяжесть >24 баллов говорит о необходимости лечения антидепрессантами [4]. Скрининг с помощью шкалы депрессии Бека целесообразно проводить среди больных ИБС и АГ, после ИМ и аорто-коронарного шунтирования (АКШ).
Согласно современным руководствам препаратами выбора для лечения депрессивных расстройств являются антидепрессанты. Основное свойство антидепрессантов – способность повышать сниженное настроение, не повышая нормального настроения и не проявляя психостимулирующего действия. Антидепрессанты обладают также противотревожным, седативным, антифобическим, антипаническим, вегетостабилизирующим и соматотропным эффектами.
В ходе эпидемиологических исследований выявлено, что около трети больных поликлиник нуждается в назначении психотропных лекарств, прежде всего антидепрессантов, в связи с тревогой и депрессией. Принятая в Хельсинки в
За рубежом, а в последние годы и у нас в стране, депрессии легкой и средней степени тяжести у кардиологических больных успешно лечат кардиологи или терапевты. Это стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику качественно новых антидепрессантов из группы СИОЗС, например сертралина, лишенных отрицательных побочных эффектов.
Таким образом, при выявлении депрессии у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы назначение антидепрессантов обосновано не только с психиатрической (облегчение депрессии и снижение риска суицида), но и с терапевтической точки зрения (уменьшение риска развития осложнений кардиологической патологии и преждевременной смертности от нее).
Связь депрессии и заболеваний сердечно-сосудистой системы
Данные эпидемиологических исследований показывают, что у больных ССЗ депрессия и тревожно–депрессивные расстройства встречаются чаще, чем в среднем в популяции (20-40% против 2,5–10%) [3]. Признаки депрессии встречаются у 65% пациентов с сердечными приступами. На основании результатов анализа 8 исследований, включивших 10785 пациентов, перенесших ИМ, критериям депрессии соответствовали 19.8% (95% доверительный интервал [ДИ] 19.1%-20.6%) [34]. У 18-25% перенесших ИМ пациентов тяжелые депрессии длятся не менее года. Кроме того, депрессия является не только фактором риска развития ИБС, но и значительно отягощает клиническое течение ИБС, а также влияет на прогноз заболевания, являясь мощным независимым предиктором смертности у больных, уже страдающих ИБС. Установлено также, что у части пациентов признаки депрессии предшествуют развитию заболевания сердца [9].
Даже умеренные проявления депрессии являются фактором риска АГ. После оперативного лечения ишемической болезни сердца (АКШ) депрессия развивается в 13-64% случаев, причем примерно в 50% из них сохраняясь в течение 6-12 месяцев [22, 33]. Признаки депрессии в первый месяц после АКШ часто предопределяет наличие приступов ИБС в будущем. Депрессия повышает частоту госпитализации и у пациентов с сердечной недостаточностью (СН) [11].
Депрессия повышает риск развития ИБС и повышает риск смерти у пожилых пациентов: умеренная: - на 15% и 16%; тяжелая - на 40% и 60% для ИБС и смерти соответственно [1]. Данные анализа 17 исследований показывают, что уровень смертности у больных с депрессией, перенесших ИМ, в 3 раза выше, чем у больных с ИМ, не имеющих признаков депрессии [5].
Депрессия является важнейшим фактором риска летальности (повышает ее в 6.7 раз) в течение полугода, года, полутора и даже пяти лет после перенесенного ИМ (или приступа нестабильной ИБС) [7, 8, 14, 16]. У больных с депрессией по сравнению с больными без депрессии достоверно возрастает смертность от СН после ИМ, а также кумулятивная смертность из-за снижения вариабельности сердечного ритма и развития жизнеугрожающих аритмий.
Наконец, стоимость стационарного лечения пациентов с патологией ССС и депрессией в 4 раза выше из-за высокой частоты повторных поступлений в связи с обострениями ССЗ [21].
Связь патологии ССС и депрессии объясняют повышенным уровнем стрессовых гормонов (адреналина, норадреналина), проявляющимся симпатикотонией, и глюкокортикоидов (кортизола), связанных с дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы [29:S29-S33]. Это может обусловливать нарушение сердечного ритма; увеличение артериального давления; повышенный риск тромбообразования; ишемию миокарда; рост уровня холестерина в крови и более высокий риск развития атеросклероза (метаболизм липидов: содержание свободных жирных кислот повышено, утилизации глюкозы сниженной и продукции стероидов увеличена.
Установлено, что у пациентов с депрессией в тромбоцитах имеются повышенный уровень внутриклеточного свободного кальция, гиперчувствительность серотониновых (5-HT) и катехоламиновых рецепторов, гиперпродукция фактора IV и бета-тромбоглобулина. Это предрасполагает к повышенной вазоконстрикции и агрегации тромбоцитов. Повышенный уровень катехоламинов в крови повышает риск активации тромбоцитов, процессов агрегации и дальнейшего тромбообразования, тесно связанных с развитием острых коронарных синдромов [27].
При проведении у больных с заболеваниями ССС и депрессивными расстройствами холтеровского мониторирования ЭКГ обнаружена пониженная вариабельность сердечного ритма. Это отражает ухудшение регуляторных механизмов и снижение адаптационных способностей организма на стрессовые ситуации, что способствует развитию фатальных желудочковых аритмий. Сердечные аритмии при депрессии являются основным фактором риска развития микроэмболизации сосудов головного мозга, транзиторных ишемических атак и инсультов [29].
Предполагают также, что при депрессии нарушается функция барорецепторов. В норме благодаря этому в ответ на повышение давления происходит расширение сосудов и наоборот. При дисфункции этого компенсаторного механизма сердцу приходится работать в состоянии повышенной нагрузки, что является фактором риска развития многих заболеваний ССС.
Кроме того, считается, что депрессия может увеличивать риск ИБС за счет влияния на иммунную систему и медиаторы воспаления, а также вызывает дисфункцию эндотелия.
Депрессия значительно изменяет поведение человека. Она часто приводит к уменьшению физической активности, избыточному курению, приему алкоголя и несбалансированному питанию. Пациенты не соблюдают схему назначенной медикаментозной терапии, не следуют рекомендациям врача по изменению образа жизни. Именно депрессии отводится главная роль в ограничении уровня и объема профессиональной деятельности после операции АКШ [28, 29, 33].
В свою очередь заболевания сердечно-сосудистой системы могут приводить к депрессивным расстройствам или усугублять их течение, повышая риск суицида. Связь между патологией ССС и нарушениями настроения мультифакторна и сложна. Можно предположить, по крайней мере, три категории причинно-следственных связей: 1) депрессия – прямое следствие заболевания ССС (гипертензия); 2) депрессия – психологическая реакция на болезнь;3) депрессия – следствие побочных эффектов терапии основного заболевания (бета-адреноблокаторы).
Одной из актуальнейших проблем современной медицины является стремительный рост заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), высоким уровнем инвалидизации у выживших больных. С одной стороны, доказано, что высокий уровень депрессии и тревоги является самостоятельным фактором риска развития инсульта, с другой, депрессия является не только частым, но и наименее диагностируемым осложнением ОНМК. Для их развития имеют значение повреждение мозга и психологический стресс, связанный с утратой моторных навыков и речи. Диагноз депрессии устанавливается терапевтами и неврологами всего лишь у 40% пациентов, перенесших инсульт и имеющих ее, и только 10-15 % больных с депрессией после инсульта получают антидепрессанты [23]. Депрессия после инсульта обычно не достигает большой выраженности, но имеют тенденцию к длительному течению. Наличие депрессии после инсульта ухудшает прогноз и ограничивает успех реабилитации пациента.
Отсутствие своевременной диагностики и лечения постинсультной депрессии достоверно снижает качество жизни пациентов, отрицательно влияет на участие больного в двигательной реабилитации, затрудняет коррекцию повышенного артериального давления (АД) - гипертензии, ведет к хронизации болевых синдромов, и, в ряде случаев, к суицидальным попыткам [20].
Важно относиться к депрессии как к дополнительному и независимому фактору индивидуального риска патологии ССС. При клинически выраженной депрессии необходим не просто короткий курс лечения, но и поддерживающая терапия для профилактики рецидивов как депрессии, так и осложнений основного расстройства. В процессе адекватной терапии возможна и вероятна полная обратимость клинических проявлений депрессии. У больных при ИБС, ИМ и после ОНМК даже без клинических проявлений депрессии назначение антидепрессантов улучшает прогноз и выживаемость, что может быть связано как с соматизированным (скрытым) ее характером, так и собственным влиянием препаратов на звенья патогенеза патологии ССС [2].
Лечение депрессии у кардиологических пациентов
В кардиологической практике при назначении антидепрессантов на первый план выступают хорошая переносимость, благоприятный профиль побочных эффектов, безопасность, удобство использования, минимальная поведенческая токсичность и минимальный риск нежелательных взаимодействий с другими препаратами, а также соматотропная активность.
Предложена следующая классификация антидепрессантов, применяемых в кардиологической практике, основанная на степени риска воздействия на сердечно–сосудистую систему - развитии побочных эффектов и нежелательного взаимодействия. Для кардиологических больных этот риск минимален при использовании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также обратимых ингибиторов моноаминоксидазы типа А (ОИМАО–А) и селективных стимуляторов обратного захвата серотонина (ССОЗС). Средний уровень риска обуславливают ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН), атипичные антидепрессанты, трициклические антидепрессанты (ТЦА) в дозах до 100 мг в сутки. Высокий уровень риска может быть вызван применением ТЦА в дозах выше 100 мг в сутки. Некоторые антидепрессанты (ниаламид) были исключены из практики фармакотерапии из-за высокой кардиотоксичности.
Основными представителями класса СИОЗС являются сертралин, флуоксетин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам; ОИМАО – моклобемид; ССОЗС - тианептин, СИОЗСН - венлафаксин и милнаципран, СИОЗН - мапротилин; ТЦА – амитриптилин и имипрамин.
Первой стадией лечения депрессии является терапия острого состояния - 6-12 нед.: рекомендуется начинать прием антидепрессанта с невысокой дозы, повышая ее за 3-6 дней до средней. Первая реакция на лечение должна появиться к концу 2-й недели, отчетливое улучшение (снижение тяжести депрессии на 50% по шкале Бека) – после 4-й недели приема полной дозы, полный эффект – через 6-8 недель. Стадия долечивания занимает еще от 4 до 6 мес. Рекомендуется наиболее простая схема приема. Поддерживающее лечение проводится после повторного эпизода депрессии на протяжении 1 года и более, сопровождаясь обучением пациента.
Исследования, доказавшие эффективность антидепрессантов в кардиологии
Препаратами выбора для лечения депрессии у лиц, страдающих ССЗ, в том числе и у пожилых, являются антидепрессанты из группы СИОЗС. СИОЗС обладают наиболее благоприятным спектром переносимости, легко дозируются и не влияют на эффективность антииангинальной, антиаритмической и гипотензивной терапии. Наиболее изучено и обосновано доказательной базой применение в кардиологии сертралина (Золофт) - препарата из группы СИОЗС.
Препараты группы СИОЗС обладают не только антидепрессивным, но и противотревожным (анксиолитическим) действием, в связи с чем, они эффективны при наличии у больных депрессией сопутствующей тревожной симптоматики, панических атак, фобических синдромов. Именно поэтому около 30% средств, направляемых на закупку лекарств в зарубежных кардиологических клиниках, идут на приобретение современных эффективных антидепрессантов.
У пациентов после инфаркта миокарда прием СИОЗС (в том числе и сертралина) достоверно снижает риск повторного ИМ, риск общей смертности и смертности от повторного ИМ в сравнении с не получавшими СИОЗС пациентами (относительный риск (ОР) - 0.57; 95% ДИ, 0.38-0.84; OP - 0.59; 95% ДИ, 0.37-0.96; OP - 0.53; 95% ДИ, 0.32-0.90 соответственно) [32].
Препараты группы СИОЗС имеют благоприятный кардиальный профиль. Так, 7- недельная терапия флуоксетином в дозе 60 мг/сут у больных ИБС с сопутствующей депрессией (47% больных перенесли инфаркт миокарда) не вызывала каких-либо кардиальных осложнений, не влияла на уровень АД, проводимость и желудочковую эктопическую активность и сопровождалась статистически достоверным снижением сердечного ритма (ЧСС) на 5 уд/мин [25].
В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании (РКИ) эффективности флуоксетина у пациентов с депрессией после ИМ (N=54) было выявлена более высокая частота ответа – снижение тяжести депрессии более чем наполовину – к 25 неделе лечения (48% и 26% соответственно, p<0.05). Наибольшее различие наблюдалось у пациентов с умеренной депрессией в группе флуоксетина по сравнению с плацебо (на 9 и 25 неделях на 5,4 и 5,8 баллов шкалы Гамильтона соответственно). Значимых побочных эффектов не отмечалось [30]. Но надо помнить, что у лиц пожилого возраста флуоксетин из-за выраженного активирующего эффекта может в начале лечения спровоцировать или усугубить имеющуюся тревогу.
Особенно отчетливо преимущества СИОЗС при назначении больным ССЗ проявляются при их сопоставлении с ТЦА. 6-недельное сравнительное РКИ пароксетина (в суточной дозе до 40 мг) и нортриптилина (аналог амитриптилина - на сывороточной концентрации 50-150 нг/мл) у больных ИБС с депрессией (N=81), перенесших инфаркт миокарда не ранее чем за 3 мес до вступления в исследование, наглядно показало преимущества СИОЗС (61% и 55 % достигших ремиссии соответственно). Терапия пароксетином не сопровождалась статистически значимыми изменениями уровня АД, ЧСС, нарушениями вариабельности сердечного ритма и проводимости. По причине кардиальных осложнений из исследования досрочно выбыл только 1 больной из группы пароксетина и 7 больных из группы нортриптилина (2% и 18% соответственно, p<0,03). На фоне нортриптилина было отмечено увеличение средней ЧСС на 11% (с 75 до 83 уд/мин), наблюдалось также статистически значимое увеличение случаев ортостатической гипотонии и нарушений процесса реполяризации миокарда, по данным ЭКГ [26]. Необходимо помнить о риске ортостатической гипотензии и у пароксетина, а также часто у флувоксамина.
Недавно были опубликованы результаты двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого 12 недельного исследования эффективности пароксетина у 28 пациентов с хронической сердечной недостаточностью и депрессией. Пароксетин по сравнению с плацебо способствовал достоверно более выраженному выздоровлению от депрессии и высокому качества жизни по SF-36 (69% и 23%, P=0.018; 38+/-10 и 30+/-6, P=0.016 соответственно) [11].
Отсутствие гемодинамически нежелательных сдвигов, нарушений ритма и проводимости у больных ИБС на фоне приема циталопрама установлено в целом ряде исследований. Кардиальный профиль циталопрама у больных ИБС, перенесших ИМ, был благоприятным. Препарат не влияет на уровень АД, ЧСС, не оказывает аритмогенного и проишемического эффектов (по данным суточного мониторирования ЭКГ). Сходные данные относительно благоприятного кардиального профиля и хорошей переносимости циталопрама были получены в ходе мета-анализа нескольких исследований с участием 1400 пациентов, 30% из них - лица пожилого возраста [24].
Результаты применения циталопрама при депрессии у больных с ИБС также оценивало опубликованное в этом году исследование CREATE. Данное мультицентровое проспективное рандомизированное 12-недельное исследование в параллельных группах сравнивало эффективность когнитивно-поведенческой терапии (n=142) и обычной помощи (n=142) в сочетании с циталопрамом или плацебо у 284 пациентов с ИБС. Эффективность циталопрама была сопоставима с эффективностью сертралина (SADHART и ENRICHD). Препарат к 12 неделе достоверно чаще, чем плацебо вызывал достижение ответа и ремиссии (52.8% и 40.1%, P=0.03; 35.9% и 22.5%; P=0.01 соответственно) и был сопоставим с плацебо по частоте побочных явлений [15].
Новый антидепрессант бупропион (дофаминэргический антидепрессант) оценивался у 36 пациентов с депрессией и СН, нарушениями проводимости и аритмиями. К сожалению, препарат повышал артериальное давление, подавлял преждевременную желудочковую деполяризацию (удлинение интервала QT) и вызывал сердечно-сосудистые побочные эффекты [29: S56].
Сертралин является наиболее изученным представителем группы СИОЗС в плане его влияния на течение патологии ССС и терапию депрессии при ССЗ. Кроме того, на основании опроса 800 врачей США было установлено, что именно сертралин назначается ими чаще всего (в 28% случаев) при диагностировании депрессии у кардиологических пациентов [6].
В
В
Данные по эффективности сертралина нашли подтверждение еще в одном крупном многоцентровом рандомизированном исследовании с участием 2481 пациента с депрессией после перенесенного инфаркта миокарда – Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease trial (ENRICHD). Результаты вторичного анализа данных исследования свидетельствуют о том, что лечение сертралином больных с депрессией после инфаркта миокарда снижает последующую кардиоваскулярную заболеваемость и смертность (на 43% снижается комбинированный риск повторного инфаркта и смерти в сравнении с плацебо, на 41% - риск общей смертности и на 47% риск повторного инфаркта миокарда (95% доверительный интервал - 0.38-0.84, 0.37-0.96, 0.32-0.90 соответственно). Кроме этого, по влиянию на эти параметры сертралин превосходил не серотониновые антидепрессанты (СИОЗСН и др.) на 17%, 16% и 20% соответственно [32].
В другом исследовании показано, что прием сертралина в течение 6 месяцев после ИМ достоверно сокращает частоту любых сердечных происшествий (events) - ИМ или смерти [18].
Сертралин имеет значимое преимущество перед плацебо в отношении купирования постинсультной депрессии, а также снижает артериальное давление и тахикардию [20]. Это также подтверждает и 12-месячное РКИ сертралина у 138 пациентов, направленное на изучение возможности предупреждения развития депрессии у больных после инсульта. Сертралин продемонстрировал значимое преимущество перед плацебо, при этом положительно влияя на улучшение когнитивных функций пациентов. Это связано с тем, что сертралин значительно больше других препаратов группы СИОЗС блокирует обратный захват дофамина. Позитивное влияние сертралина на когнитивный статус: память, ориентацию в пространстве, обучаемость, счет и др. позволяет рассматривать его как препарат выбора для лечения "сосудистой" депрессии с нарушением когнитивных функций. В группе пациентов, получавших сертралин, были отмечены более низкие цифры артериального давления, снизилась тахикардия (7% против 22%) [23].
Кроме того, прием сертралина у кардиопациентов с депрессией оправдан с экономической точки зрения: такое лечение в течение 6 месяцев после ИМ сокращает прямые затраты на 10-15%/, несмотря на дополнительные затраты на приобретение этого антидепрессанта [21].
Cертралин обладает способностью повышать частоту восстановления автономной функции сердца после ИМ, снижая риск аритмий и последующих ишемических инсультов [17]. Сертралин снижает агрегацию тромбоцитов и смертность после атак ишемии (ИМ и ишемического инсульта) [27]. Оценивалась эффективность сертралина у 220 амбулаторных пожилых пациентов с депрессией, а также без или с кардиоваскулярной патологией: с артериальной гипертензией (АГ), ИБС и другими расстройствами ССС. Сертралин одинаково эффективно влиял на депрессию в обеих исследуемых группах. Но было отмечено, что для пациентов с кардиоваскулярной патологией более характерны повторные депрессивные эпизоды (54%>36%, p<0,01). Как и в предыдущем исследовании, все больные хорошо переносили лечение сертралином, частота и выраженность побочных эффектов были незначительны во всех изученных группах [13].
Таким образом, на основании анализа данных исследований сертралин следует признать наиболее подходящим для применения в кардиологической практике антидепрессантом.
Безопасность антидепрессантов в кардиологии
Недавно был проведен систематизированный обзор РКИ с целью выявления сердечных побочных эффектов (СПЭ) антидепрессантов у пациентов групп риска. Постинсультные и кардиологические пациенты имели наибольший риск СПЭ. К серьезным СПЭ относили смерть вследствие кардиопатологии, а также СН, инсульт, ОНМК и ИМ; а к несерьезным – сердцебиение, боль в груди, приступ ИБС, аритмия, гипертензия, обморок. Авторы не выявили различий между СИОЗС и плацебо, как для серьезных, так и для несерьезных СПЭ (ОР 0.69; 95% ДИ, 0.39 - 1.21; ОР 1.18; 95% ДИ, 0.90 -1.57 соответственно). При этом у СИОЗС было достоверно меньше серьезных СПЭ по сравнению с ТЦА (ОР 0.46; 95% ДИ, 0.24 -0.86, P =0.02) [31].
Большинство антидепрессантов, причем СИОЗС даже в очень высоких дозах, не влияют на сократительную функцию сердца. Связанная с лечением антидепрессантами артериальная гипотония чаще всего наблюдается при назначении ТЦА, ИМАО и СИОЗН. Назначение венлафаксина (СИОЗСН) может привести к значительному повышению артериального давления.
Среди наиболее распространенных влияний ТЦА и СИОЗСН – синусовая тахикардия, обусловленная антихолинергическим действием, наблюдающаяся как у лиц без сопутствующих заболеваний ССС, так и при нарушениях ритма и проводящей системы сердца. В последнем случае следует проявлять особую осторожность при назначении ТЦА и мапротилина, поскольку влияние этих препаратов на проводящую систему сердца сопоставимо с действием антиаритмических препаратов класса Iа (хинидин, новокаинамид и др.). Кроме того, при сочетании мапротилина и ТЦА с этими средствами, а также с бета- адреноблокаторами возрастает опасность острой сердечной недостаточности. ТЦА и мапротилин ингибируют быстрые натриевые каналы и удлиняют рефрактерный период клеток проводящей системы сердца, что приводит к увеличению продолжительности интервалов PR, QRS, QTc и в наибольшей степени AV, изменению зубца Т. Одновременно возрастает риск развития опасного нарушения ритма сердца - torsade de pointes, которое отмечалось на фоне приема ТЦА (доксепина) и СИОЗН (мапротилина). Отмечается также, что применение ТЦА и мапротилина у пациентов, имеющих блокады ножек пучка Гиса, потенциально опасно ввиду высокой вероятности усугубления нарушений проводимости вплоть до развития полной AV-блокады.
Имеются данные о повышении риска возникновения ИБС и ухудшении ее течения при использовании ТЦА. Среди таких антидепрессантов — дотиепин. Также имеются указания на повышение риска повторного инфаркта миокарда на фоне приема мапротилина и ТЦА. Это связано, прежде всего, с нарушениями проводимости, суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолией, определенными изменениями ЭКГ (увеличение